Обструктивный абсцесс легкого. Абсцесс легкого: симптомы и лечение. Какими могут быть причины начала возникновения абсцесса легкого
Вопрос 4. Абсцесс легкого: клиника, диагностика, лечение.
Абсцесс легкого - это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Распавшаяся легочная ткань представляет собой гнойные массы, которые отграничены от окружающих участков легкого капсулой. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани.
Клиника. Симптомы абсцесса легкого до прорыва абсцесса: высокая температура тела (38-40° С); ознобы; повышенная потливость; сухой кашель; одышка; боль, чувство распирания в грудной клетке на стороне поражения; снижение аппетита; головные боли; общая слабость.
После прорыва абсцесса: кашель с выделением большого количества мокроты (от 200 до 1000 мл); мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах; снижение температуры тела; улучшение общего состояния пациента.
Объективное исследование. До прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму "барабанных палочек", формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду - началу опорожнения полостей деструкции - сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного. Пальпация позволяет обнаружить болезненность по межреберьям на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным.
Перкуссия. В начальную фазу на стороне поражения перкуторный звук может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физикальная картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.
Аускультация в первый период течения абсцесса выявляет жёсткое дыхание, иногда - бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко - амфорическое дыхание.
Синдромы: лихорадочный, интоксикационный, болевой, дыхательной недостаточности, астенический, бронхита.
Диагностика.
Лабораторная диагностика.
Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).
Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).
Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.
Инструментальная диагностика.
Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.
Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.
Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри.
Дифференциальная диагностика. Лобарная пневмония и ателектаз доли, нагноившаяся врожденная киста легкого, ограниченный пиопневмоторакс и диафрагмальная грыжа.
Осложнения: переход в хроническую форму, дыхательная недостаточность, пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздуха, эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких), легочное кровотечение, аспространение гнойного процесса на здоровое легкое, образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления, септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге).
Лечение.
Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты: постуральный дренаж - использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку); вибрационный массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика; санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.
Медикаментозная терапия: антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса; антисептики; муколитики - средства, разжижающие вязкую мокроту; отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты; дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем; иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии; кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.
Хирургическое лечение: пункция - прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх; торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя; удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов.
39533 0
Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.
Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).
Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).
К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
. крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
. аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
. септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
. травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.
Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.
При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.
Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.
Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.
Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.
Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.
Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.
Классификация абсцессов легкого
. По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные.. По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.
. По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс).
. По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусторонние.
Клиническая картина
Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.
Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.
Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.
Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.
Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.
Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.
После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.
Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.
Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.
В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.
В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.
Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.
Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.
Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.
Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.
Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.
Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.
Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.
Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.
Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.
Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.
Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.
При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.
Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.
Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.
Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.
Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.
Лечение
При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).Комплексная интенсивная терапия включает:
. оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
. антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
. коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
. дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
. окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
. иммунотерапию;
. калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
. симптоматическое лечение.
Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.
Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.
Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.
При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.
При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.
Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.
Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.
Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.
Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.
Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.
У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.
Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.
Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.
Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.
В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.
Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.
В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.
Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.
Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.
Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.
Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.
Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.
Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.
Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.
Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.
После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.
Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.
Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.
Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.
Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.
Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.
В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.
Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.
Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.
Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.
При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).
Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.
В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.
Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.
Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.
Абсцесс легкого определяется, как некроз легочной ткани с образованием полостей, содержащих некротические остатки тканей и жидкость – продукты жизнедеятельности микробной инфекции. Формирование многочисленных мелких (менее 2 см) абсцессов иногда называют некротической пневмонией или гангреной легких.
Обе этих патологии имеют весьма сходное проявление и патогенетическую картину. Отсутствие своевременного диагноза и лечения абсцесса легких связано с неблагоприятным клиническим исходом, чаще всего – смертью пациента.
Причины возникновения
Что это такое? Основной причиной абсцесс легкого является ситуация, при которой легочная ткань полностью теряет кислород. Больные очаговой находятся в группе риска. Гнойно-некротические процессы в легочных тканях могут возникнуть по причине попадания в полости верхних дыхательных путей инородных тел, рвотных масс. Посторонние предметы, попадая в легкие, полностью закрывают бронх, препятствуя поступлению к нему воздуха в должном количестве. Именно в таком пространстве быстро развиваются гнойники.
Абсцесс легкого может стать последствием перенесенной бронхоэктатической болезни, сниженного иммунитета. Эти причины достаточно существенные для развития заболевания и возникновения последующих рецидивов. Гнойный воспалительный процесс может возникнуть, когда в кровеносную систему попадают определенные микробы из уже существующих очагов воспаления.
Абсцесс легкого может быть вызван болезненной микрофлорой у людей, страдающих воспалением десен. Болезнетворные бактерии из полости рта попадают в дыхательные пути, что провоцирует скоротечное развитие инфекции и воспаление легочных тканей. В дальнейшем без надлежащего осмотра врача и приема лекарств некроз прогрессирует и приводит к образованию абсцесса.
Симптомы абсцесса легкого
Абсцесс лёгкого в острой форме по статистике чаще поражает сильный пол в возрасте 20-50 лет. Правое лёгкое, из-за его больших параметров, воспаляется чаще. При этом абсцессы возникают в разных частях органа, хотя верхняя доля лёгких подвержена болезни сильнее.
Симптомы заболевания выявляемые в 1 период:
- Боль со стороны пораженного легкого, усиливающаяся в момент глубокого вдоха и при кашле.
- Увеличение частоты дыхания до 30 дыхательных движений в минуту и более.
- Повышение температуры до 39 °C и выше.
- Головная боль.
- Резкое снижение аппетита.
- Тошнота.
- Общая слабость.
Симптоматика, появляющиеся во 2 период:
- Влажный кашель.
- Выделение мокроты при кашле «полным ртом».
- Зловонный запах отделяемого (если инфекционным агентом выступила гнилостная микрофлора).
- От 1000 мл и более гнойного отделяемого в сутки (чем больше полостной процесс, тем выше объем отделяемого).
- Уменьшение температуры тела и общей интоксикации.
В зависимости от хода развития болезни и возможностей рецидива принято делить абсцесс на хронический и острый.
Течение заболевания
В случае когда гной прорвало в бронхи, но при этом инфекционный процесс получилось остановить, то у человека наступает стадия выздоровления. Если же больной не обратился за медицинской помощью, то его состояние значительно ухудшается и наступают осложнения абсцесса. Они выражены в виде:
- болевого шока;
- сепсиса;
- эмпиемы плевры;
- воспалительно-некротического очага;
- пиопневмотораксе;
- легочном кровотечении.
Как правило, именно легочное кровотечение является наиболее распространенным осложнением абсцесса легкого.
Хронический абсцесс легкого
Возникает в том случае, если острый процесс не завершается за 2 месяца. Этому способствуют особенности самого абсцесса – большие размеры (больше 6 см в диаметре), плохой дренаж мокроты, локализация очага в нижней части легкого; ослабление организма – нарушение в работе иммунитета, хронические заболевания и так далее; ошибки при лечении острого абсцесса – неправильно подобранный антибиотик или слишком маленькие дозы, поздно начатое или недостаточное лечение.
При хроническом абсцессе больного мучают одышка, кашель с отделением зловонной мокроты, чередование ухудшения и нормализации состояния, повышенная утомляемость, слабость, истощение, потливость. Постепенно, из-за нехватки кислорода и постоянной интоксикации организма, развивается бронхоэктазия, пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность и другие осложнения. Меняется внешний вид больного – грудная клетка увеличивается в размерах, кожные покровы бледные, цианотичные, конечные фаланги пальцев утолщаются, приобретают вид «барабанных палочек».
Диагностика
Диагноз ставится по результатам обследования пациента. Существует несколько методов проведения обследования больного. Одним из них является пальпация больного участка. При этом обнаруживается болезненность.
- При проведении рентгена и на КТ можно увидеть образование воспалительного инфильтрата, который характеризуется гомогенным затемнением. Если абсцесс прорывается в область бронхиального дерева, то обнаруживается гнойная мокрота в большом количестве, которая имеет неприятный запах, иногда имеется примесь крови.
- Чаще всего при прорыве абсцесса наблюдается облегчение состояния пациента, температура начинает понижаться. При этом на рентгене можно увидеть, что в легких образуется просветление. Большое значение имеет состояние пациента, развитие заболевания, а также данные, которые были получены в результате лабораторных, функциональных, иммунологических и рентгенологических исследований.
- Хронический абсцесс легкого очень часто имеет схожие симптомы с гангреной легких, поэтому различить их бывает достаточно сложно. Поэтому чаще всего диагноз ставится после проведения рентгенологического обследования. Большое значение имеет проведение КТ, которая позволяет определить степень поражения легочной ткани. Кроме того, при подозрении на полостные формы онкологии, необходимо пройти пункционную биопсию.
Абсцесс правого легкого нередко напоминает туберкулез.
В таком случае для уточнения необходимо сдать мокроту на посев палочки, а также иммунологическое обследование. Существуют похожие симптомы с эмфиземой и пневмотораксом, нагноившимися легочными кистами.
Как лечить абсцесс легкого?
При возникновении абсцесса легкого начало лечения зависит от его причины, характера течения (острый, хронический), микроорганизма-возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, наличия сопутствующих легочных заболеваний.
- Стандартно лечение начинают с назначения пенициллина по 500000-1000000 ЕД лучше внутривенно 6-8 раз в день (до 8000000-10000000 ЕД в сутки). При отсутствии эффекта после определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам назначают наиболее эффективный препарат. Лечебный эффект могут дать морфоциклин, эритромицин, метициллин, левомицетин, сигмамицин, олеадомицин и другие антибиотики.
- Весьма эффективной бывает бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого абсцесса и последующим введением в полость антибиотика, подобранного согласно антибиотикограмме. При этом пенициллин вводят по 300 000-800 000 ЕД каждые 2-3 дня (всего 15 введений), стрептомицин - по 500000 ЕД.
- Нередко бывает высокоэффективной комбинация антибиотиков с сульфаниламидами (сульфадиметоксин по 1 г в день, норсульфазол или сульфадимезин — по 1 г 6-8 раз в день). Назначают отхаркивающие средства. Большое значение имеет обеспечение дренажа, для чего больному (в зависимости от локализации абсцесса) придают определенное положение.
- При множественных двусторонних или центрально расположенных абсцессах, а также абсцессах, осложненных кровотечением, наряду с другими методами лечения применяют инфузию антибиотиков в легочную артерию. В качестве основы для приготовления смеси лекарственных препаратов обычно используют раствор хлорида натрия (1 л), в котором растворяют суточную дозу одного из антибиотиков, 5000-10000 ЕД гепарина, 1000 мг витамина С, 25- 30 мг гидрокортизона. Раствор вводят капельно непрерывно со скоростью 12-15 капель в минуту.
- Необходима общеукрепляющая терапия: повторные переливания крови (по 100-200 мл каждые 4-5 дней), витамины А, С, О и группы В, высококалорийная диета (3000-4000 калорий) с высоким содержанием белка.
Если в течение 1 1/2 - 2 мес консервативная терапия не дает эффекта, больного направляют на операцию.
Методы хирургического лечения
Хирургическое лечение абсцесса легкого осуществляется несколькими методами:
- Путем дренирования абсцесса (торакоцентез, торакотомия и пневмотомия).
- С помощью резекции легкого.
Оно направлено на быстрое и максимально полное удаление гноя и омертвевших участков ткани легкого.
Профилактика
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей.
Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.
Это гнойно воспалительный процесс, развивающийся вследствие проникновения бактерий или грибков в ткани легкого через кровоток.
В результате в легком образуется полость с тонкими стенками наполненная гнойным содержимым.
Чаще всего данное заболевание возникает как осложнение , однако может развиваться из-за попадания патогенных микроорганизмов на легочные ткани через ток крови из очагов поражения.
Симптомы
- сухой кашель и болезненность в области пораженного легкого;
- повышение температуры тела до 40 градусов;
- повышенная потливость;
- головные боли;
- асимметрия движения грудной клетки во время дыхания.
Если на данном этапе не будет предпринято никаких мер, то симптомы могут меняться :
- кашель из сухого переходит во влажный с выходом гнойного содержания;
- мокрота приобретает темный цвет;
- появляется неприятный запах изо рта.
Диагностика заболевания проводится следующими путями:
- врач записывает жалобы пациента;
- производится рентген;
- собирается мокрота;
- сдается кровь;
- возможно взятие пункции.
Лечение
В зависимости от причин, вызвавших поражение легочной ткани, а также расположения и характера протекания болезни существует следующая классификация абсцессов :
- в зависимости от расположения - центральный, периферический;
- в зависимости от причин - первичный, вторичный;
- в зависимости от длительности процесса - острый, хронический;
- в зависимости от протекания - легкий, средней тяжести, тяжелый.
Обозначим все виды болезни, рассмотрим их рентгенограмму для наглядности и посмотрим на рентгенологические признаки каждого вида.
Острый абсцесс легкого
Процесс, возникающий вследствие осложнений пневмонии, попадания инородных предметов в ткани легкого или иных процессов.
Сопровождается быстрым развитием и яркой симптоматикой.
Лечение
В зависимости от степени протекания процесса лечение острого абсцесса может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативные мероприятия включают:
- обеспечение больному хорошего ухода и высококалорийного питания обогащенного белками;
- применение таких антибиотиков как стрептомицин, пенициллин, биомицин. Курс антибиотиков может состоять либо из одного препарата, либо быть комбинированным;
- переливание небольших доз крови;
- повышение иммунитета;
- внутривенные вливания хлорида кальция;
- для облегчения отхождения слизистого содержимого легких больному назначаются муколитические препараты;
- назначаются препараты, способствующие снижению интоксикации организма вследствие развития гнойного процесса.
Важно! Хирургическое вмешательство требуется лишь 5% больных. Его необходимость обуславливается развитием легочного кровотечения или в том случае, если интенсивное лечение не приносит никаких положительных сдвигов.
Хронический абсцесс легкого
Процесс, плохо поддающийся антибактериальной терапии. Чаще всего данный вид болезни развивается в том случае, если лечение острого абсцесса было проведено не вовремя, либо были подобраны не те препараты.
Лечение
Лечение хронического абсцесса консервативными методами не дает кардинальных положительных сдвигов. Обычно к данному способу терапии прибегают для облегчения состояния больного перед операцией.
Операционное вмешательство заключается в удалении части пораженного органа в различных объемах в зависимости от размеров очага поражения. Оперативное вмешательство противопоказано у больных с серьезными нарушениями сердечной деятельности или функций дыхания. В этом случае поддерживать состояние больного приходится консервативными методами, что значительно сокращает продолжительность жизни.
Центральный абсцесс
Гнойник располагается в центральной части легкого.
Лечение
Заключается в назначении антибактериальной терапии и корректировки образа жизни.
В том случае, если лечение в стационаре не оказывает должного эффекта, возможно проведение хирургического вмешательства.
Периферический абсцесс
Данный вид находится на краю органа дыхания. Принципы лечения зависят исключительно от формы заболевания: хронической или острой.
Абсцесс в легкой форме
Данный вид не имеет резко выраженной клинической картины и не вызывает у пациента серьезных симптомов.
В некоторых случаях, при соблюдении условий, прописанных лечащим врачом, пациент может проходить лечение в домашних условиях.
Абсцесс средней степени тяжести
Лечение абсцесса средней степени тяжести возможно только в условиях стационара.
Выбор тех или иных методов лечения и препаратов происходит исключительно в зависимости от симптоматики заболевания.
Абсцесс в тяжелой форме
Помимо постоянного медицинского наблюдения больной с абсцессом в тяжелой форме может нуждаться в проведении срочной операции.
В том случае, если заболевание длиться более 6-ти недель, процесс считают хронечиским.
Хирургическое лечение абсцесса легкого
Важно! Хирургическое лечение абсцесса легкого применяется в тех случаях, когда антибактериальная терапия не дает никаких положительных сдвигов.
Кроме того, показаниями к операции могут являться:
- прорыв абсцесса;
- невозможность исключить вероятность рака легких;
- развитие легочного кровотечения;
- при подозрении на хронический абсцесс и т.д.
В качестве проведения операции могут быть выбраны следующие варианты:
- резекция легкого;
- лобэктомия;
- пульмонэктомия;
- плевропульмонэктомия.
После проведения операции необходимо строжайшее соблюдение всех указаний врача , а также применение антибактериальной терапии.
Оперативное лечение
Резекция легкого
Это удаление части органа. Проводится операция следующим образом:
- в зависимости от места расположения очага заболевания между двумя ребрами делается разрез;
- ребра раздвигаются при помощи специального инструмента;
- часть органа, пораженная болезнью, удаляется.
Среди возможных осложнений выделяются:
- развитие кровотечения;
- возникновение сердечной или легочной недостаточности;
- развитие пневмонии.
Лобэктомия легкого
Один из самых щадящих методов удаления доли легкого. На сегодняшний день операция чаще всего проводиться следующим образом:
- между ребрами пациента делается один или несколько небольших разрезов;
- через них в полость под ребрами вводится камера и специальные инструменты;
- поврежденные части органа удаляются;
- в груди устанавливаются дренажные трубки;
- разрезы зашиваются.
Все действия хирурга отображаются на мониторе компьютера, что позволяет тщательно контролировать каждый его шаг. Операция производится под общим наркозом. Стоит отметить, что в среднем пациента, перенесшего лобэктомию, могут выписать из стационара уже на 5-й – 7-й день. Продолжительность подобной операции не превышает 1-4 часов. При этом важно отметить, что риск осложнений при подобном хирургическом вмешательстве минимален.
Пульмонэктомия легкого
Это очень сложное операционное вмешательство, заключающееся в полном удалении пораженного легкого. Перед удалением легкого проходит достаточно длительный подготовительный этап , который заключается в корректировке питания, отказе от вредных привычек и некоторых противовоспалительных препаратов. Пульмонэктомия проводится под общим наркозом и может длиться от 2 до 3-х часов, при этом в некоторых случаях больному может потребоваться удалить часть 5-го ребра.
Важно! Восстановление после хирургического вмешательства занимает от 2-х до 3-х недель с назначением антибактериальной терапии.
Плевропульмонэктомия
Проводится такая операция в случае сильно запущенных процессов (Не запускайте процесс, выше описаны симптомы и лечение абсцесса легкого), сопровождающихся наличием осложнений. В ходе оперативного вмешательства происходит полное удаление легкого и части плевры. Это расширенный вариант пульмонэктомии. Операция так же требует длительного подготовительного периода и восстановления. Обычно после проведения плевропульмонэктомии пациента выписывают из стационара не ранее, чем через 2-3 недели.
Абсцесс легкого представляет собой некротический очаг в легочной ткани с гнойным содержимым, отграниченный от здоровой части органа пиогенной мембраной. В настоящее время в развитых странах данная патология встречается достаточно редко. В большинстве случаев она возникает у лиц с ослабленным иммунитетом, алкоголиков или заядлых курильщиков.
Причины заболевания
Абсцесс легких может возникнуть у заядлого курильщика.Изменения, происходящие в легочной ткани, при абсцессе во многом схожи с таковыми при пневмонии. Образование вместо очага воспаления полости с гнойным содержимым зависит от способности возбудителя болезни вызывать некроз и от общей реактивности самого организма. Определенную роль в этом играет курение, которое способствует развитию и снижению местного иммунитета.
Нередко нагноение в легких развивается на фоне:
- сахарного диабета;
- длительного приема кортикостероидов;
- лейкоза;
- лучевой болезни;
- других тяжелых патологических состояний, снижающих защитную функцию организма.
Также ослабляют иммунитет (грипп, парагрипп), которые способствуют развитию бактериального воспаления в легких.
Наиболее частыми возбудителями легочного нагноения являются следующие микроорганизмы:
- золотистый стафилококк;
- клебсиелла;
- синегнойная палочка;
- фузобактерии;
- стрептококки группы А;
- анаэробные кокки;
- бактероиды и др.
Обязательным условием для формирования очага деструкции является проникновение гноеродной микрофлоры в легочную ткань. Это осуществляется 4 основными путями:
- бронхогенный (аспирация содержимого рото-, носоглотки или желудка, а также ингаляция патогенных бактерий);
- гематогенный (занос инфекции с током крови из очага воспаления при остеомиелите, тромбофлебите, бактериальном эндокардите);
- травматический (например, при огнестрельных ранениях грудной клетки);
- лимфатический (распространение возбудителей с током лимфы).
В редких случаях абсцесс легких образуется в результате непосредственного контакта с гнойным очагом при прорыве поддиафрагмальных абсцессов или гнойников печени.
Следует отметить, что чаще других нагноение вызывает именно аспирация инфицированных комочков слизи или пищевых масс. Способствует этому:
- состояние глубокого опьянения;
- эпилептические припадки;
- черепно-мозговые травмы;
- острые нарушения мозгового кровообращения.
Основные симптомы
В клинике острого деструктивного процесса в легких выделяют два периода:
- формирование очага гнойного расплавления тканей до прорыва его содержимого в бронхиальное дерево;
- после прорыва.
Первый период имеет острое начало:
- У больного резко повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется озноб.
- Острая боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком вдохе, наклоне или пальпации межреберных промежутков в зоне гнойника.
- С самого начала заболевания имеется сухой приступообразный и (в результате ограничения экскурсии грудной клетки и развития ).
- Одновременно появляются признаки интоксикации с выраженной слабостью, потливостью, головной болью.
Состояние таких больных приближается к тяжелому. Кожные покровы становятся бледными с цианозом губ. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. На участке поражения определяется притупление перкуторного звука и ослабленное везикулярное дыхание.
По мере прогрессирования патологического процесса начинается гнойное расплавление стенки бронха, который проходит через полость абсцесса или близко к пиогенной мембране. Так наступает второй период заболевания.
- Больной начинает выделять гнойную мокроту с неприятным запахом. Причем после начала опорожнения полости гнойника мокрота отделяется «полным ртом». Ее количество может достигать 1000 мл.
- При этом температура тела снижается, и общее состояние начинает улучшаться.
- Объективно над полостью дренирующегося абсцесса выслушивается бронхиальное дыхание с влажными хрипами. В случае полного его опорожнения дыхание над очагом может стать амфорическим.
При адекватном лечении полость абсцесса очищается от гноя, деформируется и постепенно уменьшается. Для полного ее исчезновения может потребоваться несколько недель или месяцев.
В случае недостаточного дренирования полости, снижения общей реактивности или неправильного лечения патологический процесс может продолжаться и становиться хроническим.
- Такие больные теряют аппетит, худеют.
- Ежедневно у них повышается температура тела с ознобами и проливными потами.
- Отделяется большое количество мокроты с гнилостным запахом.
Осложнения
Если абсцесс легкого прорывает в плевральную полость, образуется пиопневмоторакс. Неблагоприятное течение нагноения легких способствует развитию осложнений, нередко требующих хирургического вмешательства. К ним относятся:
- Пиопневмоторакс.
- Эмпиема плевры.
- Подкожная .
- Легочное кровотечение.
- Сепсис.
- Метастатические абсцессы головного мозга.
- Респираторный дистресс-синдром.
Принципы диагностики
Диагноз «абсцесс легких» врач может заподозрить по совокупности клинических признаков с учетом жалоб больного, истории его заболевания и объективного обследования. Подтвердить диагноз ему помогают дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
- Клинический анализ крови (подтверждает наличие бактериального воспаления наличием лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево, повышением СОЭ).
- Анализ мокроты (при отстаивании мокрота разделяется на три слоя: верхний – пенистый, состоит из слизи с примесью гноя, средний – представляет собой смесь слюны с серозным компонентом и нижний – имеет неоднородную структуру, в его состав входит гной, обрывки легочной ткани и др.; при микроскопическом исследовании в ней выявляются разнообразные микроорганизмы и большое количество нейтрофилов).
- (в начале заболевания выявляет участок затемнения с нечеткими контурами, после вскрытия абсцесса – полость с толстыми стенками и горизонтальным уровнем жидкости).
- Компьютерная томография (является более точным методом и применяется в случае, когда данных обычной рентгенографии для постановки диагноза недостаточно).
- (назначается в сомнительных случаях с целью уточнения локализации абсцесса и проходимости дренирующего бронха).
Залогом успеха в постановке точного диагноза является проведение дифференциальной диагностики с:
- туберкулезной каверной;
- нагноившейся кистой;
Лечение
Ввиду тяжести течения и высокого риска развития осложнений лечение инфекционных деструкций легких проводится в условиях стационара.
Консервативное лечение направлено на подавление инфекционного процесса, адекватное дренирование гнойных полостей и их санацию.
- Всем пациентам с абсцессом легких назначается антибактериальная терапия. На первом этапе используются препараты из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, макролидов, карбапенемов в высоких дозах. После бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам может выполняться коррекция терапии. При этом курс лечения в среднем составляет 6 недель.
- С целью улучшения бронхиальной проходимости и дренажа назначаются бронхолитики, отхаркивающие и муколитические препараты. В случае, если эти мероприятия не эффективны, таким больным показаны повторные эндоскопические санации с внутрибронхиальным введением антисептиков, антибиотиков и протеолитических ферментов.
- Параллельно с этим проводится дезинтоксикационная терапия с внутривенной инфузией плазмозамещающих растворов, гемосорбцией. При наличии показаний применяется оксигенотерапия.
- Для улучшения нарушенной иммунологической реактивности применяются различные иммунокорректоры (препараты тимуса и др.).
При неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений таким пациентам показано хирургическое лечение.
Заключение
Прогноз при абсцессе легкого определяется тяжестью его течения, наличием осложнений, общей реактивностью организма и адекватностью терапевтической тактики ведения больного. Летальность среди больных нагноением легких достигает 10-15 %.
Следует отметить, что в большинстве случаев при своевременном и правильном лечении у пациентов с острым деструктивным процессом в легочной ткани наступает клиническое выздоровление. У части из них с полной облитерацией патологического очага, а у части – с сохранением полости и пневмофиброза вокруг нее. При этом хороший дренаж и эпителизация внутренней поверхности полости гнойника способствуют прекращению гнойного процесса. Такое состояние может длиться много лет, но при неблагоприятных условиях, ослабляющих иммунитет, возможна повторная вспышка инфекции с развитием болезни. У 15-20 % таких больных формируется хронический абсцесс легких.
Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает об абсцессе легкого:
