Лечение, профилактика, осложнения и последствия. Бруцеллез. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии Бруцеллез препараты
При которой возникает лихорадка, поражаются кости, мышцы, сердце, сосуды, нервная система, почки. Заражение происходит от животных. Бруцеллез относят к особо опасным инфекциям.
Впервые изучением бруцеллеза занялся исследователь Дж. Марстон на острове Мальта в XIX веке. Местные жители и расквартированные английские солдаты заражались заболеванием, когда пили сырое козье молоко. В 1886 году бактерия впервые обнаружена в селезенке погибшего больного (это было сделано ученым Д. Брюсом - в честь него возбудитель назван бруцеллой), а с 1897 года успешно применяется анализ сыворотки зараженных людей.
В России первые случаи заболевания зарегистрированы в 1912 году в Ашхабаде.
Сколько людей в мире болеет бруцеллезом?
На этот вопрос сложно ответить, так как даже в развитых странах выявляют не всех больных. Например, в США ежегодно выявляется 200 новых случаев, но считается, что это лишь десятая часть от общего количества реально заболевших.В некоторых странах бруцеллез не встречается вообще: в Дании, Швеции, Исландии, Финляндии, Швейцарии, Словакии, Чехии, Румынии, Нидерландах, Великобритании (включая Нормандские острова), Японии, Болгарии, Люксембурге, на Виргинских островах и на Кипре.
Наиболее подвержены заражению бруцеллезом люди следующих профессий:
- фермеры;
- работники мясоперерабатывающих предприятий;
- врачи-ветеринары;
- сотрудники бактериологических лабораторий.
Причины бруцеллеза
Бруцеллез - инфекционное заболевание, которое вызывают шесть родственных видов бактерий.Животные, от которых может происходить заражение :
- козы и овцы;
- крупный рогатый скот;
- свиньи;
- северные олени.
Бруцеллы сохраняются в окружающей среде достаточно долго :
- в почве - до 6 месяцев;
- в молочных продуктах - до 2 месяцев;
- в мясе - до 20 суток;
- в сырах из зараженного молока - до 3-4 месяцев;
- в замороженном или засоленном мясе - до 1,5-2 месяцев.
Бруцелла
- бактерия, способная обитать и размножаться внутри клеток человеческого тела, где она недоступна для иммунной системы. Защитные системы организма не могут справиться с возбудителем, и заболевание протекает в хронической форме.
От человека заразиться бруцеллезом нельзя. Хотя, есть некоторые данные о возможности заражения плода от беременной матери, ребенка через грудное молоко, партнера во время полового акта.
Пути заражения бруцеллезом:
- при употреблении в пищу инфицированного молока, молочных продуктов, мяса;
- при вдыхании пыли от шерсти, навоза, подстилки, земли;
- непосредственный контакт, разделка мяса, если есть повреждения, ссадины и мелкие царапины на коже.
Признаки бруцеллеза
Бруцеллез протекает в 5 стадий :| Название стадии | Что происходит в организме? | Какими симптомами проявляется? |
| Инкубационный период | Человек съедает зараженный продукт. Болезнетворные бактерии проникают в клетки слизистой оболочки пищеварительной системы (другие пути проникновения - через слизистые оболочки органов дыхания и порезы на коже), размножаются и накапливаются в них. Затем с током лимфы они попадают в близлежащие лимфатические узлы. | Инкубационный период может продолжаться от недели до месяца. Симптомы отсутствуют. |
| Острый период | Возбудитель проникает из лимфатических узлов в кровь и распространяется по всему организму.
| Симптомы острой стадии бруцеллеза:
|
| Стадия поражения различных органов | Из крови бруцеллы попадают в разные органы и оседают в них. Одновременно начинается перестройка иммунитета организма, возникают аллергические реакции.
| Органы, которые могут поражаться при бруцеллезе
:
|
| Переход заболевания в хроническую форму | Иммунитет оказывается не в состоянии справиться с возбудителями, которые «прячутся» внутри клеток. В органах остаются очаги, в которых бруцеллы размножаются, накапливаются, а затем снова инфицируют организм как бы «изнутри».
| При хронической форме заболевания бывают поражены разные органы. Симптомы выражены в разной степени. |
Признаки бруцеллеза при поражении разных органов
Поражения опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе
Бруцеллезный артрит - воспаление сустава. Является самым частым проявлением бруцеллеза в хронической форме.Симптомы бруцеллезного артрита :
- резкие боли в суставе;
- припухлость, покраснение в области пораженного сустава;
- нарушение движений.
Чаще всего возникают полиартриты , при которых поражается несколько разных суставов, причем, очаги поражения постоянно перемещаются. Как правило, воспаление развивается в крупных суставах: тазобедренных, коленных, локтевых, плечевых, нередко страдает сочленение между крестцом и костями таза.Реже встречается поражение мелких суставов кистей и стоп.
Артриты межпозвоночных суставов отличаются упорным течением, часто рецидивируют. При бруцеллезе поражения суставов могут сочетаться с воспалительными процессами в сухожильных влагалищах (тендовагинит), синовиальных сумках (бурсит), болями по ходу рядом расположенных нервов.
При длительном течении воспалительного процесса вокруг сустава образуется разрастание костной ткани, в результате чего нарушаются движения.
Бруцеллезный миозит -
воспаление мышечной ткани. Чаще всего поражаются мышцы поясницы, рук и ног.
Симптомы бруцеллезного миозита :
- Боли в мышцах. Они продолжаются в течение длительного времени, имеют тупой характер, усиливаются во время изменения погоды.
- В толще мышц появляются болезненные уплотнения, которые можно прощупать.
- Со временем боль проходит, уплотнения исчезают, но затем они появляются в других мышцах.
Поражение сердечнососудистой системы при бруцеллезе
Возможные поражения сердца и сосудов при бруцеллезе
:- Эндокардит
- воспаление внутренней оболочки сердца, которая выстилает его камеры изнутри. Основные проявления заболевания:
- лихорадка;
- слабость , потливость , повышенная утомляемость;
- боли в костях и мышцах;
- отеки на ногах, особенно в вечернее время;
- синюшный или фиолетовый оттенок кончиков пальцев, носа, мочек ушей.
- Перикардит
- воспаление наружной оболочки сердца. Основные симптомы заболевания:
- повышение температуры тела;
- общая слабость, недомогание;
- боли в груди - возникают слева или в нижней части грудины, усиливаются во время частого глубокого дыхания, проходят в положении сидя, когда корпус наклонен вперед.
- Тромбофлебит -
воспаление стенки вены и образование на ней тромбов. Основные симптомы заболевания:
- повышение температуры тела, недомогание;
- боль по ходу воспаленной вены;
- болезненные шишки под кожей;
- отек пораженной конечности, боли, онемение .
Опасное осложнение тромбофлебита - отрыв тромба и его попадание с током крови в сердце, легочные сосуды (это состояние называют тромбоэмболией).Обычно подозрение на бруцеллез возникает в том случае, когда у больного имеются симптомы инфекционного эндокардита или перикардита, врач назначает исследования для выявления обычных возбудителей, а их результат оказывается отрицательным. После этого назначают специфические анализы на бруцеллез.
Поражение дыхательной системы при бруцеллезе
Симптомы со стороны органов дыхания при бруцеллезе выявляются редко.Виды поражения дыхательной системы:
- Бруцеллезная ангина - воспаление миндалин. Они увеличиваются в размерах, возникает боль в горле, которая усиливается во время глотания. Глотание становится затрудненным.
- Бруцеллезный фарингит - воспаление слизистой оболочки глотки. При этом отмечаются боли в горле, кашель .
- Бруцеллезный бронхит и бруцеллезная пневмония (воспаление легких). Проявляются характерными классическими симптомами. Больного беспокоит частый кашель, отходит мокрота , в которой могут быть примеси крови .
Поражение пищеварительной системы при бруцеллезе
Виды поражения пищеварительной системы при бруцеллезе :- Безжелтушный гепатит - воспалительный процесс в печени. Увеличение печени и селезенки отмечается еще в острую стадию заболевания, когда возбудитель циркулирует в крови. Бруцеллезный гепатит проявляется в виде ноющих болей под правым ребром. Иногда возникает небольшая желтуха.
- Отсутствие аппетита и потеря веса .
Поражение мочеполовой системы при бруцеллезе
Виды поражений мочеполовой системы при бруцеллезе у мужчин
:- Орхит - воспаление яичка. Может грозить развитием бесплодия . Возникают боли в мошонке, одна ее половина становится отечной, несколько увеличивается в размерах.
- Эпидидимит - воспаление придатка яичка.
- Простатит - воспаление предстательной железы. Характеризуется классическими симптомами.
- Снижение половой функции, потенции .
Виды поражений мочеполовой системы при бруцеллезе у женщин
:
- Метрит - воспаление матки. Чаще всего встречается воспаление ее слизистой оболочки - эндометрит .
- Сальпингит - воспаление маточной трубы.
- Нарушение месячных . Отмечается аменорея - отсутствие менструаций в течение длительного времени, либо они становятся более редкими, скудными.
- Бесплодие .
- Если бруцеллезом заболевает беременная женщина, то у нее, как правило, происходит самопроизвольный аборт (выкидыш). Может родиться ребенок с врожденным бруцеллезом.
Поражение нервной системы при бруцеллезе
- Поражения периферических нервов
:
- мононеврит - воспаление одного нерва;
- полиневрит - поражение большого количества мелких нервов;
- плексит - поражение нервного сплетения;
- радикулит - поражение нервного корешка.
- Межреберная невралгия - боли в грудной клетке при поражении межреберных нервов. Возникают остро, неожиданно, носят колющий характер, довольно интенсивны. Могут имитировать боли в сердце.
- Неврит слухового и/или зрительного нерва - воспалительные изменения в нерве, которые сопровождаются снижением слуха или зрения.
- Парезы - частичное нарушение движений в определенной группе мышц.
- Менингиты и менингоэнцефалиты - воспаление оболочек и вещества головного мозга. Проявляются классическими симптомами: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, сильная головная боль, тошнота , рвота , светобоязнь, непереносимость громких звуков, нарушение сознания. Бруцеллезный менингит протекает не так тяжело, как менингококковый, но в течение длительного времени.
- Неврозы, ипохондрия, психические нарушения - развиваются при поражении токсинами бактерий больших полушарий головного мозга.
Поражение лимфатических узлов и селезенки при бруцеллезе
- Лимфаденит - воспаление лимфатического узла. Он увеличивается (обычно до размеров фасолины), становится болезненным, может быть заметен под кожей.
- Увеличение селезенки . Выявляется во время ощупывания живота, проведения ультразвукового исследования. При этом в общем анализе крови отмечается уменьшение количества лейкоцитов , эритроцитов и тромбоцитов .
Поражение глаза при бруцеллезе
- ирит - воспаление радужной оболочки глаза;
- увеит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока;
- хориоретинит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока и сетчатки;
- кератит - воспаление роговицы;
- атрофия зрительного нерва - в результате нарушения его функции снижается острота зрения.
Последствия и остаточные явления бруцеллеза
Во время бруцеллеза перестраивается иммунная система: она становится более склонна к аллергическим реакциям. Кроме того, нарушаются функции вегетативной нервной системы, которая отвечает за регуляцию работы сосудов, потовых желез, всех внутренних органов. В результате после перенесенного заболевания часто имеются остаточные явления, сохраняющиеся в течение длительного времени :- Повышенная потливость.
- Повышенная раздражительность, резкие смены настроения.
- Боли в суставах . Возникают во время физических нагрузок, смены погоды.
- Деформации и нарушение подвижности суставов. Происходят за счет разрастания костной ткани вокруг сустава. Если движения сильно ограничены, приходится прибегать к хирургическому лечению.
К какому специалисту обращаться?
Лечением бруцеллеза занимается врач-инфекционист. Однако чаще всего больной изначально обращается к другому специалисту: к терапевту, гастроэнтерологу, ревматологу, кардиологу.Бруцеллез - заболевание, которое может проявляться по-разному, большим количеством симптомов. Поэтому поставить диагноз только после смотра очень сложно. Врач может лишь заподозрить заболевание. Окончательно диагностировать бруцеллез помогают лишь лабораторные тесты.
О чем может спросить врач?
Заподозрить диагноз врачу поможет следующая информация:- Где живет больной? Куда он выезжал в течение последнего месяца?
- Какие продукты употреблял в пищу? Покупал ли молоко и мясо у непроверенных продавцов?
- Употреблял ли в пищу сыры и молочные продукты домашнего приготовления?
- Когда и как началось заболевание? Как оно протекало?
Осмотр врачом
Доктор проводит обычный врачебный осмотр. Он осматривает кожу пациента, выстукивает и выслушивает грудную клетку, ощупывает живот, суставы, проверяет их подвижность, осматривает горло. При поражении нервной системы пациент осматривается неврологом, глаз - окулистом.Назначается комплекс диагностики, который может включать разные исследования, в зависимости от имеющихся симптомов:
- при поражении суставов : рентген , УЗИ , компьютерная томография , артроскопия;
- при поражении сердца : рентген грудной клетки, ЭКГ , ЭХО-кардиография;
- при поражении органов дыхания : рентген грудной клетки , анализ мокроты;
- при поражении пищеварительной системы : УЗИ органов живота, биопсия печени, анализы на гепатит;
- при поражении мочеполовой системы : УЗИ малого таза, кольпоскопия , гистероскопия, анализ мазков из влагалища ;
- при поражении нервной системы : рентгенография черепа, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, спинномозговая пункция, электроэнцефалография;
- при поражении лимфатических узлов и селезенки : ультразвуковое исследование, биопсия;
- при поражении глаз : осмотр окулиста.
- симптомы поражения суставов, которые беспокоят в течение длительного времени и не укладываются в клиническую картину большинства распространенных суставных заболеваний;
- эндокардит и перикардит , при которых бактериологические анализы показывают отрицательный результат;
- пневмония , бронхит или другое воспалительное заболевание, которое никак не поддается лечению обычными антибиотиками.
Лабораторная диагностика бруцеллеза
Существуют специальные лабораторные анализы, при помощи которых можно выявить возбудителя бруцеллеза. Однако их проведение возможно только в специально оборудованных лабораториях, так как выделение бруцелл в чистом виде представляет определенную опасность.| Название исследования | Описание |
| Бактериологическое исследование | Позволяет непосредственно обнаружить бактерии под микроскопом. Материал, который может использоваться для анализа :
|
| Серологическое исследование сыворотки кров - реакция Райта
| Во время серологического исследования определяют содержание антител против бруцелл в сыворотке крови пациента. Антитела против возбудителя появляются в крови на 2-й неделе болезни, а затем их количество увеличивается. Если серологическое исследование провести дважды через определенный промежуток времени, то это нарастание можно выявить. |
| Серологическое исследование сыворотки - реакция Хеддльсона | Принцип аналогичен реакции Райта. Но этот вид серодиагностики чаще дает ложноположительные результаты - реакция может быть положительной у здоровых людей. Это исследование применяется в том случае, когда нужно обследовать большое количество людей в очаге заболевания и выявить тех, кто нуждается в дальнейшей более точной диагностике. |
| Аллергологическая проба - реакция Бюрне
| Этот метод диагностики напоминает хорошо всем знакомую пробу Манту. Под кожу вводят бруцеллин - фильтрат бактерий, который не опасен, но содержит антигены бруцелл и способен вызывать иммунную реакцию. На месте введения через некоторое время появляется отек. Результаты оценивают по его размерам :
|
| Реакция Кумбса | Специальное исследование сыворотки крови, при котором выявляют антитела к возбудителю. Используется при хронических формах бруцеллеза. |
| Реакция непрямой гемагглютинации | Специальное лабораторное исследование, которое помогает выявить антигены возбудителя в крови больного. |
Медикаментозное лечение бруцеллеза
Терапия острой и хронической форм бруцеллеза различается. При острой форме на первое место выступает применение антибиотиков, при хронической - вакцины и противоаллергических средств.Лечение острого бруцеллеза
| Препараты | Описание |
Антибактериальные препараты:
| Антибиотики применяются в больших дозах (подбираются лечащим врачом) непрерывным курсом в течение 14 дней. |
| Глюкокортикостероиды - препараты коры надпочечников. | Препараты коры надпочечников обладают выраженным противовоспалительным действием. Их применяют при наличии выраженного воспалительного процесса внутрь, в инъекциях, либо вводят в сустав. Дозировка подбирается лечащим врачом. |
Противовоспалительные средства:
|
|
| Антибиотики (те же, что и при остром бруцеллезе). | Антибактериальные препараты назначаются в том случае, когда хронический бруцеллез сопровождается высокой температурой тела и лихорадкой. Если температура не выше 37⁰C, то применение антибиотиков не имеет смысла. |
| Убитая лечебная вакцина | Вакцину вводят внутривенно или под кожу с промежутком 2-3 дня. В организм больного поступают антигены бруцелл, на которые реагирует иммунная система. Активированный таким образом иммунитет более эффективно борется с возбудителем. В последние годы рекомендуется вводить вакцину только тем больным, у которых отрицательны аллергологические пробы. |
| Противобруцеллезный иммуноглобулин | Препарат, содержащий антитела против бруцелл. Помогает иммунитету эффективнее уничтожать возбудителя. |
Противоаллергические препараты:
| При хроническом бруцеллезе происходит перестройка иммунной системы, возникают аллергические реакции. Данные препараты предназначены для того, чтобы подавить их и нормализовать состояние больного. |
| Витаминные комплексы | Используются для повышения иммунитета и восстановления защитных сил организма. |
Препараты, усиливающие кроветворение:
| Повышают функции красного костного мозга, усиливают кроветворение и способствуют образованию новых лейкоцитов, иммунных клеток, эритроцитов. |
| Ультрафиолетовое облучение | Ультрафиолетовое излучение повышает защитные силы организма, активирует обмен веществ, усиливает кровоток в мелких сосудах. Его особенно желательно применять при бруцеллезе в зимнее время. |
Реабилитация
После перенесенного заболевания рекомендуется санаторно-курортное лечение. Лучше всего для таких пациентов подходят бальнеологические клиники и курорты, где есть сернорадоновые и радоновые ванны.Прогноз
После полного исчезновения всех симптомов у 20-30% пациентов могут повторно появиться симптомы заболевания.Ранее основной причиной смерти при бруцеллезе было поражение сердца. Сегодня, с появлением новых эффективных антибактериальных препаратов, прогноз для жизни благоприятен. Но уровень здоровья, работоспособности и качество жизни после перенесенного заболевания всегда в той или иной степени снижаются.
Профилактика бруцеллеза
Меры профилактики заболевания :- Искоренение заболевания среди крупного и мелкого рогатого скота.
- Тщательное соблюдение ветеринарно-санитарных норм на фермах, мясоперерабатывающих предприятиях.
- Тщательный санитарный контроль мяса и мясных продуктов. Не стоит покупать мясо на рынках или на улице у непонятных продавцов. Должна иметься соответствующая документация, а на тушках должны стоять клейма.
- Желательно покупать пастеризованное молоко в пакетах, а если куплено свежее на рынке - его необходимо прокипятить.
Существует специальная живая противобруцеллезная вакцина. Ей прививают людей, входящих в группу риска: работников сельского хозяйства, мясоперерабатывающих комбинатов, ветеринарных врачей. Прививка обеспечивает иммунитет против бруцелл на 1 - 2 года. Однако первостепенное значение имеет не вакцинация, а соблюдение санитарно-гигиенических норм.Лечение бруцеллёза зависит от его клинической формы.
Длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней - хроническим. Лечение бруцеллёза включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
Антибактериальое лечение бруцеллёза проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600-900 мг/сут в 1-2 приёма;
Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1-2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.
Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.
В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.
Лечебная бруцеллёзная вакцина - взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины - 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.
Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии - индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10-50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1-5 млрд микробных клеток.
Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5-10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, используют меньшее разведение.
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20-30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.
С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30-40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3-4 дня. Продолжительность курса лечения 2-3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной системы, орхитах.
Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан, полиоксидоний и др.).
При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.).
После того как признаки активности процесса изчезают, лечение бруцеллёза должно сочетаться с бальнеотерапией. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.
Диспансеризация
Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюдением на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико-иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1-3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года - ежеквартально. В это время они подлежат тщательному клиническому и серологическому обследованию (реакции Райта, РПГА, Хеддлсона).
В период диспансерного наблюдения проводят профилактическое противорецидивное лечение бруцеллёза в первый год при каждом обследовании, в течение второго года - два раза (весной и осенью).
Переболевших острым и подострым бруцеллёзом с диспансерного учёта снимает комиссия в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечали признаков хронизации процесса.
Больным хроническим бруцеллёзом ежеквартально проводят тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта и РПГА). В периоды, наиболее неблагоприятные для течения заболевания (весной и осенью), необходимо противорецидивное лечение. Переболевших хроническим бруцеллёзом снимают с диспансерного учёта так же, как и лиц с острым и подострым бруцеллёзом.
Пациентов с резидуальным бруцеллёзом направляют на лечение к соответствующим специалистам в зависимости от преимущественного поражения органов и систем.
Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов и другие профессиональные группы подлежат постоянному диспансерному наблюдению в течение всего периода работы. Лица, взятые на учёт как подозрительные на заболевание бруцеллёзом (с положительными серологическими реакциями или аллергической пробой Бюрне) без явных клинических проявлений, должны обследоваться не реже одного раза в квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследуют не реже одного раза в 2 мес. при необходимости назначают лечение.
Бруцеллез - зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой и других систем организма.
Спорадические случаи заболевания бруцеллезом людей наблюдаются при их инфицировании от лошадей, мулов, яков, собак и кошек.
Больной человек не является источником инфекции.
Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт, при этом в плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в большом количестве.
У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.
В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохраняются 15—60 дней, в мясе - до 20 дней.
Выделениями больных животных, содержащих бруцеллы, загрязняются шерсть, корм, подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти инфицированные объекты могут служить факторами передачи возбудителя.
Заражение человека бруцеллезом обычно происходит алиментарным или контактным путями. Однако возможен аэрогенный механизм заражения, обусловленный проникновением микроорганизмов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцеллеза, основным является контактный путь заражения человека. При этом бруцеллы проникают через кожные покровы лиц, обслуживающих больных животных или обрабатывающих сырье животного происхождения.
Связь заболевания бруцеллезом с больными животными и продуктами животноводства обусловливает выраженный профессиональный характер этой инфекции. Основной контингент больных - работники животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. На лиц молодого и среднего возраста, наиболее часто контактирующих с источниками инфекции, приходится около 90 % заболеваемости.
В энзоотических очагах бруцеллеза сезонный подъем заболеваемости людей связан с периодом отела, окота или опороса у животных.
Основные меры предупреждения бруцеллеза заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйственных животных, что предопределяется строгим соблюдением ветеринарно-санитарных правил.
В целях профилактики бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией.
Продукты, изготовленные из сырого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.
К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против бруцеллеза.
При работе должны использоваться защитная одежда и дезинфицирующие вещества.
Специфическая профилактика бруцеллеза достигается применением живой противобруцеллезнои вакцины, обеспечивающей иммунитет на 1—2 года. Вакцинацию проводят в районах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди животных. Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий по обработке продуктов животноводства.
Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцеллеза, решающее значение в предупреждении инфекции имеют санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия.
Больным хроническим бруцеллёзом показано санаторно-курортное лечение. Курс бальнеотерапии состоит из 10-12 сульфидных ванн со средним содержанием сероводорода (60-80 мг/л) и температурой воды 36-37 °С. Длительность процедур - 5-15 мин. Процедуры проводят через 1-2 дня. Грязь применяют в виде аппликаций температурой 42-44 °С. Продолжительность процедуры составляет 10-15 мин.
Механизм лечебного действия ванн сводится к нервно-рефлекторному и гуморальному влиянию на обменные процессы. Обычно используют несколько методов: обычный, облегченный, интенсивный, сгущенный и комбинированный. Обычный метод сводится к назначению минеральной воды температурой 35-36 °С на 15 мин. При облегченном методе дают первые 3-4 ванны хвойные, затем из минеральной воды температурой 35-36 °С, длительность 5-6 мин, через 1-2 дня. Интенсивный метод заключается в назначении ванн через день температурой 36-37 °С на 15 мин. При лечении поражений опорно-двигательного аппарата у больных компенсированной и субкомпенсированной формами бруцеллёза рекомендуют хлоридно-натриевые, сульфидные, йодобромные воды.
Считается допустимым проводить бальнеологическое лечение больным лишь до 65-летнего возраста и курсами не более 4 недель. Еще Гиппократ говорил: «Ванны помогают при многих болезнях, когда все другое уже перестало помогать».
Продуцируя во время инфекционной болезни избыток тепла, организм делает это за счет своих тепловых резервов. Гипертермические ванны вводят в организм дополнительное стерильное тепло извне, не затрагивая собственных резервов организма.
Избыток тепла от гипертермических ванн легко регулировать и дозировать в зависимости от состояния больного. Количество ванн для каждого больного варьируется от 8 до 24, ванны назначают каждые 2 дня. В случаях лечения инфекционного полиартрита удается достичь больших результатов с помощью скипидарных ванн. Они купируют лихорадку и уменьшают деформацию суставов.
При латентных формах бруцеллёза назначают общеукрепляющее лечение, строгий режим труда и отдыха, при остаточных явлениях - массаж и лечебную гимнастику. Для улучшения крово и лимфообращения, расслабления болезненного напряжения мышц назначают лечебный массаж. В целях функционального восстановления пораженных суставов обязательна лечебная физкультура.
Лечение больных бруцеллезом в острый период и в период обострения хронического процесса должно проводиться в стационарных условиях. При острой форме бруцеллеза, а также при рецидивах назначают антибиотики. Левомицетин применяют по схеме: 0,5 г каждые 4 часа, т. е. 3 г в сутки в течение всего периода повышения температуры. Затем дозу снижают до 0,25 г 6 раз в сутки в течение 10 дней. Курс повторяют 2-3 раза с интервалом в 10-15 дней. По такой же схеме может быть назначен тетрациклин в дозе 3 г каждые 6 часов, до снижения температуры тела. Эффективен тетрациклин в сочетании со стрептомицином.
После купирования острых проявлений болезни проводят вакцинотерапию — последняя при хронических метастатических формах является основным методом вакцинотерапия. Вакцину вводят различными способами: внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Разработаны соответствующие схемы введения вакцин. При подкожном методе проводят 8-10 инъекций с интервалом 3-4 дня. Наиболее эффективно внутривенное введение, но оно должно проводиться осторожно из-за возможных поствакцинальных реакций. Из симптоматической терапии назначаются противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, бруфен, вольтарен, индометацин, анальгин, бутадион, реопирин и др. Длительность лечения противовоспалительными нестероидными средствами составляет в среднем 4 недели, чаще всего назначают на 2 недели один препарат, который затем заменяют другим.
Кортикостероидные гормоны показаны при тяжелом течении подострого и хронического бруцеллеза с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы и в некоторых случаях тяжелых поражений опорно-двигательного аппарата.
Среди средств стимулирующей терапии и препаратов, оказывающих рассасывающий эффект, у больных с хроническим бруцеллезом широко назначаются алоэ, ФиБС, стекловидное тело. Хороший рассасывающий эффект дает лидаза, ронидаза, гумизол.
Широко используют физиотерапевтические процедуры (диатермия, соллюкс, УВЧ, парафиновые аппликации). Физиотерапевтические процедуры оказывают как местное воздействие, так и общее (рефлекторным путем), способствуя рассасыванию, снятию воспаления, улучшению трофики тканей. Поле тока СВЧ повышает обмен веществ, улучшает крово- и лимфообращение, снижает боль. Ультрафиолетовое облучение (УФО) активизирует обмен веществ, стимулирует защитные силы организма, снижает повышенную чувствительность организма к различным раздражителям, улучшает кровообращение тканей. Часто при хронической форме бруцеллеза используют электрофорез лекарственных средств в область пораженного сустава. Назначают электрофорез йодида калия, салициллата натрия или гидрокортизона.
Больным хроническим бруцеллезом показано санаторно-курортное лечение. Курс бальнеотерапии состоит из 10-12 сульфидных ванн со средним содержанием сероводорода (60-80 мг/л) и температурой воды 36-37°С . Длительность процедур 5-15 минут. Процедуры проводят через 1-2 дня. Грязь применяют в виде аппликаций температурой 42-44°С . Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут.
Механизм лечебного действия ванн сводится к нервно-рефлекторному и гуморальному влиянию на обменные процессы. Обычно используют несколько методов: обычный, облегченный, интенсивный, сгущенный и комбинированный. Обычный метод сводится к назначению минеральной воды температурой 35-36°С на 15 минут. При облегченном методе дают первые 3-4 ванны хвойные, затем из минеральной воды температурой 35-36°С , длительность 5-6 минут, через 1-2 дня. Интенсивный метод заключается в назначении ванн через день температурой 36-37°С на 15 минут. При лечении поражений опорно-двигательного аппарата у больных компенсированной и субкомпенсированной формой бруцеллеза рекомендуют хлоридно-натриевые, сульфидные, йодобромные воды.
Считается допустимым проводить бальнеологическое лечение больным лишь до 65-летнего возраста и курсами не более 4 недель. Еще Гиппократ говорил: «Ванны помогают при многих болезнях, когда все другое уже перестало помогать».
Продуцируя во время инфекционной болезни избыток тепла, организм делает это за счет своих тепловых резервов. Гипертермические ванны вводят в организм дополнительное стерильное тепло извне, не затрагивая собственных резервов организма.
Избыток тепла от гипертермических ванн легко регулировать и дозировать в зависимости от состояния больного. Количество ванн для каждого больного варьируется от 8 до 24, ванны назначают каждые 2 дня. В случаях лечения инфекционного полиартрита удается достичь больших результатов с помощью скипидарных ванн. Они купируют лихорадку и уменьшают деформацию суставов.
При латентных формах бруцеллеза назначают общеукрепляющее лечение, строгий режим труда и отдыха, при остаточных явлениях — массаж и лечебную гимнастику. Для улучшения крово- и лимфообращения, расслабления болезненного напряжения мышц назначают лечебный массаж. В целях функционального восстановления пораженных суставов обязательна лечебная физкультура.
Русские лекари издавна лечили бруцеллез и другие заболевания суставов лекарственными растительными средствами на вине. Необходимо взять 100 г корня сарсапарели и 2 литра виноградного вина самого высшего качества. Вина низкого качества негодны, так как они содержат танин, понижающий целебную силу сарсапарели. Настоять в комнате с температурой 20-23°С на протяжении 2 недель с ежедневным взбалтыванием. Доза: по 1 рюмке 3 раза в день. Лучше принимать за 1 час до еды.
Очень хорошо больным суставным бруцеллезом пить в большом количестве сок моркови и сельдерея. Пропорция: на 300 г сока сельдерея 700 г морковного сока. Рекомендуется чаще принимать солнечные ванны.
Лечение необходимо начинать с общей чистки организма. Доктор Ньюман рекомендует начинать чистку организма и голодание следующим образом. Утром развести 1 литр английской соли в 1/2 стакана кипятка, добавить сок 2 лимонов, долить доверху холодной водой. Через 20 минут взять полстакана морковного и сельдерейного сока или столько же цитрусовых (апельсин, лимон), разбавить 1/2 стакана дистиллированной воды и выпить. В течение дня пить сок с дистиллированной водой каждые полчаса.
После одних суток чистки организма следует переходить на голодание. В течение 1-5 дней принимать только одни овощные соки. Каждый вечер ставить клизму, чтобы избавиться от отбросов.
При лечении тяжелых форм ревматизма, в особенности суставного, огромную роль играют также русская и финская бани, непременно с паром и веником. Парить больные места надо как можно сильнее и дольше.
Можно использовать различные средства для компрессов и втираний. Взять бутылку, вмещающую 200 г жидкости. Положить туда кусочек камфоры размером в 1/4 куска сахара. Налить на 1/3 бутылки скипидара, на одну треть деревянного или оливкового масла, остальную треть бутылки заполнить винным спиртом крепостью 96-98°С . Перед употреблением взбалтывать. Втирать досуха перед сном и завязывать чем-либо из шерсти на всю ночь.
Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Передача бруцелл происходит в основном пищевым и водным путем, наиболее часто через молоко и мясо зараженных животных. У скотоводов может реализоваться воздушный и контактный путь передачи бруцеллеза. Диагноз устанавливается при выявлении возбудителя в крови, пунктате лимфатического узла или цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика может считаться достоверной при положительном результате сразу нескольких различных способов: ИФА, РЛА, РНГА, РИФ, РСК и др.
Общие сведения
Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Бруцеллез классифицируют по характеру течения, различая острую (продолжительность до полутора месяцев), подострую (не более четырех месяцев), хроническую (более четырех месяцев) и резидуальную (отдаленные последствия) формы.
Причины бруцеллеза
Бруцеллез вызывается неподвижными полиморфными грамотрицательными микроорганизмами рода Brucella. Вид бруцелл, вызывающих инфекцию, оказывает влияние на тяжесть течения, наиболее тяжело протекает бруцеллез, обусловленный заражением Brucella melitensis. Бруцеллы высокоинвазивны, размножаются внутри клеток организма хозяина, но способны сохранять активность и вне клетки. В окружающей среде устойчивы, сохраняются в воде более двух месяцев, три месяца – в сыром мясе (30 дней - в засоленном), около двух месяцев - в брынзе и до четырех – в шерсти животных. Губительно для бруцелл кипячение, нагревание до 60 °С убивает их через 30 минут.
Резервуаром бруцеллеза являются животные, источником заражения для человека преимущественно являются козы, овцы, коровы и свиньи. В некоторых случаях возможна передача от лошадей, верблюдов, некоторых других животных. Выделение возбудителя больными животными происходит с испражнениями (кал, моча), молоком, амниотической жидкостью. Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным механизмом, чаще всего пищевым и водным путем, в некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового (при внедрении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек) и аэрогенного (при вдыхании инфицированной пыли) пути.
Значительную эпидемиологическую опасность представляют собой молоко, полученное от больных животных и молочные продукты (брынза, кумыс, сыры), мясо, изделия из животного сырья (шерсть, кожа). Животные загрязняют испражнениями почву, воду, корм, что также может способствовать заражению человека непищевым путем. Контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути реализуются при уходе за животными и обработке животного сырья.
При бруцеллезе у беременных существует вероятность внутриутробной передачи инфекции, кроме того, возможна постнатальная передача при лактации. Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев.
Симптомы бруцеллеза
Инкубационный период бруцеллеза в среднем составляет 1-4 недели, но при формировании латентного носительства удлиняется до 2-3 месяцев. Острый бруцеллез обычно развивается быстро, у пожилых лиц начало может быть постепенным (в этом случае больные отмечают продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы , разбитости, артралгий и миалгий с постепенным нарастанием интоксикации на протяжении нескольких дней). Температура тела резко поднимается до высоких цифр, потрясающий озноб чередуется с проливным потом, развивается интоксикация, чаще всего умеренная, несмотря на выраженную температурную реакцию.
Лихорадочный период чаще всего составляет несколько дней, иногда затягиваясь до 3 недель или месяца. Больные отмечают расстройства сна , аппетита, головные боли , эмоциональную лабильность . На пике температурной кривой отмечается гиперемия и отечность лица и шеи на фоне общего побледнения. Выявляется умеренная полилимфоаденопатия – лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, несколько увеличены в размерах и умеренно болезненные на ощупь. При острой форме также могут отмечаться более характерные для подострого течения бруцеллеза фиброзиты и целлюлиты – плотные болезненные образования по ходу сухожилий и мышц размером с горошину (иногда достигают размеров мелкого куриного яйца).
Подострый бруцеллез
Для подострой формы бруцеллеза характерно чередование рецидивов лихорадки с периодами нормальной температуры. Лихорадочные периоды могу быть различной продолжительности, повышение температуры колебаться в пределах от субфебрилитета до крайне высоких значений (в том числе в течение суток). Лихорадка имеет направленный характер. Повышение температуры сопровождается интоксикационными признаками: болью в мышцах и суставах, парестезиями (ощущения покалывания, «мурашек» в различных частях тела) общей слабостью, снижением аппетита и нарушением сердечного ритма (на высоте лихорадки имеет место относительная брадикардия – несоответствие частоты ритма температуре тела). При нормальной температуре может отмечаться учащение пульса . Сердечные тоны приглушены. Больные испытывают жажду, жалуются на сухость во рту , нередки запоры.
Данная форма заболевания часто сопровождается фиброзами и целлюлитами. При тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока, осложнения в виде воспаления оболочек сердца (перикардит). Подострая форма бруцеллеза сопровождается проявлениями аллергии – высыпаниями, дерматитом , сосудистыми реакциями и т.п.). Первым делом обычно страдает суставной аппарат: развиваются реактивные полиартриты , бурситы и тендовагиниты . Для мужчин характерно поражение яичек и их придатков , у женщин возможны нарушения менструаций , эндометриты . Бруцеллез при беременности может способствовать ее преждевременному прерыванию.
Хронический бруцеллез
Протекает волнообразно, с проявлением симптоматики полиорганных поражений. При этом общеинтоксикационный синдром (лихорадка и интоксикация) обычно выражены умерено, температура редко превышает субфебрильные значения. Промежутки между обострениями заболевания могут продолжаться 1-2 месяца. В случае формирования нового инфекционного очага внутри организма происходит ухудшение общего состояния. Симптоматика хронического бруцеллеза зависит от преимущественного поражения той или иной функциональной системы возбудителем и выраженности аллергического компонента.
Часто развиваются воспаления суставов (артриты) и окружающих тканей, соединительнотканные патологии (фиброзы, целлюлит) в области поясницы и крестца, локтевых суставов. Иногда развивается спондилит, значительно ухудшающий состояние больных ввиду интенсивных болей и ограничения в движении. Суставы часто подвергаются деструкции и деформации.
Нередки у больных бруцеллезом невриты (в том числе воспаления зрительного и слухового нерва) и радикулиты , воспаления нервных сплетений, парестезии. Длительное течение заболевания способствует развитию реактивного невроза. При хроническом бруцеллезе также характерны аллергические воспаления половых желез и расстройства фертильности (бесплодие у женщин , импотенция у мужчин). Длительность заболевания может составлять 2-3 года и увеличиваться при повторном инфицировании.
Резидуальный бруцеллез
Резидуальный бруцеллез – отсроченные последствия инфекции – связан с формированием патологической реактивности. Ввиду перестройки иммунологической структуры организма возможны специфические реакции организма – субфебрильная температура тела, психологические девиации, патологии суставов, соединительнотканных образований.
Кроме того, бруцеллез может оставлять после себя серьезные дегенеративные изменения фиброзной ткани, в особенности значимые в области нервных стволов и сплетений – высока вероятность развития контрактур, возникновения неврологической симптоматики (парезы, нейропатии). Длительное течение заболевания способствует формированию стойких функциональных нарушений со стороны опорно-двигательных структур ввиду необратимой деструкции суставных тканей и связочного аппарата (анкилоз и спондилез, контрактуры, мышечные атрофии). Нередко такие последствия бруцеллеза являются показанием к хирургической коррекции.
Диагностика
Бактериологическая диагностика производится в условиях специализированных лабораторий, оборудованных для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Бруцеллы выделяют из крови, ликвора, пунктатов лимфоузлов , производя бакпосев биологического материала на питательных средах. Ввиду значительных трудозатрат выделение возбудителя редко производят в диагностических целях, достаточным для подтверждения диагноза является определение антигенов к бруцеллам в крови пациента и серологических тестов.
Антигены выявляются с помощью ИФА, РКА, РЛА и РАГА. Исследованию подвергается обычно сыворотка крови, но возможно обнаружение антигенов и в спинномозговой жидкости. Определение антител осуществляют при помощи РА, РНГА, РСК, РИФ, а также реакции Райта и теста на взаимодействие бруцелл с сывороткой больного. Достаточным для диагностирования считается положительный результат не менее чем в 3-4 различных серологических тестах. Начиная с 20-25 дня болезни и в течение длительного периода (несколько лет) после выздоровления отмечается положительная реакция на кожную пробу Бюрне (подкожное введение бруцеллина).
Лечение бруцеллеза
Амбулаторное лечение показано при легком течении инфекции. В случае тяжелого течения и угрозы осложнений производят госпитализацию. На период лихорадки больным показан постельный режим. Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков различных групп, один из препаратов обязательно должен обладать способностью проникновения сквозь клеточную стенку. Эффективно применение следующих антибиотиковых пар: рифампицин с доксициклином или офлоксацином, доксициклин со стрептомицином. В случае развития рецидива назначают повторный курс антибиотикотерапии.
В дополнение к базовой терапии назначают патогенетические и симптоматические средства: дезинтоксикационную терапию (в зависимости от тяжести интоксикации), иммуностимулирующие средства (экстракт тимуса крупного рогатого скота, пентоксил), новокаиновые блокады при спондилите и интенсивном радикулите, противовоспалительные средства (нестероидные препараты и кортикостероиды в зависимости от течения и суставных проявлений).
Ранее в комплексной терапии бруцеллеза применяли лечебную вакцину, но в настоящее время от этой практики отказываются ввиду выраженного подавления иммунитета и способности вакцины провоцировать аутоиммунные процессы. Во время ремиссий больным рекомендовано санаторно-курортное лечение, физиотерапевтическое воздействие (УВЧ , кварц , радоновые ванны и др.) и лечебная физкультура .
Прогноз и профилактика
Обычно бруцеллез не становится причиной смерти больных, прогноз, как правило, благоприятен. В случаях длительного течения и развития стойких деструктивных дефектов суставного аппарата возможно ограничение трудоспособности.
В комплекс профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости бруцеллезом людей включается ветеринарный контроль за состоянием здоровья сельскохозяйственных животных, а также санитарно-гигиеническое нормирование условий производства, хранение и транспортировки пищевых продуктов, ежегодные профилактические обследования работников сельского хозяйства.
Сельскохозяйственный скот подлежит плановой вакцинации, Также специфическая профилактика с помощью прививок живой бруцеллезной вакциной показана лицам, непосредственно работающим с животными. К средствам индивидуальной профилактики также относится спецодежда для работы с животным сырьем, строгое следование правилам личной гигиены.
